Akute Gastroenteritis

Definition & Ätiologie

  • plötzliche Minderung der Stuhlkonsistenz und Steigerung der Stuhlfrequenz (> 3 Stühle/d oder mindestens 2 Stühle mehr als die für das Kind übliche Anzahl von Stühlen) mit oder ohne Erbrechen bzw. Fieber (CAVE gestillte Neugeborene und Säuglinge bis zu 10 Stühle/d physiologisch)
  • maximale Symptomdauer der Diarrhoe: 14 d (Abgrenzung zur persistierenden / protrahierten Diarrhoe)
  • Ansteckung zumeist fäkal-oral, bei Noroviren auch durch das Einatmen von Aerosolen (enger Kontakt ohne Mund-Nasen-Schutz zu einem Patient mit Erbrechen)
  • nosokomiale Gastroenteritis: Auftreten > 48 h Krankenhausaufenthalt (bei Noroviren kann die Inkubationszeit kürzer als 48 h sein)
  • sorgfältige Anamneseerhebung entscheidend für differentialdiagnostische, nicht-infektiologische Überlegungen

Erregerspektrum

anamnestische Hinweise

relevante Erreger

positive Umgebungsanamnese

v.a. Viren (Rota–, Adeno-, Astro-, Noroviren)

Infektion der oberen Atemwege, Myalgie

v.a. Viren (Adeno-, Astro-, Enteroviren)

kontaminierte Nahrung

S. aureus, Salmonella enteritidis, Bacillus cereus, EHEC, EPEC

leicht verderbliche Nahrungsmittel / rohe Eier

 

bakterielle Erreger, v.a. Salmonellen, EHEC, ETEC, EPEC, Campylobacter spp.

Rohmilch, rohes Fleisch, roher oder geräucherter Fisch

Campylobacter spp., Salmonellen, Listerien, EHEC

Tierkontakt (v.a. Jungtiere)

EHEC, Salmonellen, Lamblien (Hausbrunnen?), Cryptosporidien

Auslandsreise/kontaminiertes Wasser

Noroviren, Campylobacter spp., Salmonellen, V. cholerae, Y. enterocolitica, Shigellen, E. histolytica, Lamblien

vorausgegangene Antibiotikatherapie (vorangegangene 4-8-(10) Wochen)

CED, M. Hirschsprung

C. difficile

Immunsuppression

C. difficile, Campylobacter spp.(auch mit Bakteriämie), Bacillus cereus, CMV, Cryptosporidien, Mikrosporidien

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Klinik

Symptomatik

  • Übelkeit und Erbrechen
  • plötzliche Minderung der Stuhlkonsistenz (nicht so seltene Diagnose: Überlaufstuhl bei chronischer Obstipation: Anamnese und klinische Untersuchung wichtig)
  • erhöhte Stuhlfrequenz (> 3 ungeformte Stühle/d oder mindestens 2 Stühle mehr als die für das Kind übliche Anzahl von Stühlen, gestillte Neugeborene und Säuglinge: bis zu 10 Stühle/d physiologisch)
  • häufig Fieber, Bauchschmerzen, Tenesmen
  • blutige Diarrhoe mit Fieber macht bakterielle Genese wahrscheinlicher (CAVE EHEC)

Red Flags
  • Säuglinge < 3 Mo oder < 3 kg
  • Vorerkrankungen (siehe unten)
  • unzureichende Flüssigkeitszufuhr aufgrund von rezidivierendem Erbrechen
  • galliges Erbrechen
  • hohes Fieber (≤ 3 Mo > 38,0 °C, > 3 Mo 39,0 °C) → DD bakterielle Infektionen mit anderem Fokus
  • blutige Durchfälle
  • Durchfälle > 7 d
  • Krampfanfälle
  • Oligurie, Anurie
  • hypertone Dehydratation (Na+ >150 mmol/l)
  • KFZ > 3 sec
  • Gewichtsverlust ≥ 10 % des KG
  • Zeichen einer mittelschweren oder schweren Dehydration (siehe Fortbildung & weitere Links)

Risikofaktoren und Grunderkrankungen, die ggf. ein von diesem Standard abweichendes Vorgehen erfordern

  • Immunsuppression
  • Diabetes mellitus
  • Zustand nach Darmteilresektion
  • Stoffwechseldefekt
  • Malnutrition
  • chronisch entzündliche Darmerkrankung
  • Zöliakie
  • Säuglinge und Kleinkinder < 2 J
  • neurologische Grunderkrankung (häufiger hypernatriämische Dehydratation)
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Komplikationen

akut (v.a. bei Säuglingen/Kleinkindern)

  • hypovolämischer Schock
  • Darmperforation
  • Megakolon
  • Bakteriämien, septische Absiedlungen/weitere Organmanifestationen (v.a. bei Salmonellen, Listerien, Yersinien, Lamblien)
  • Invagination
  • Krampfanfälle (oft assoziiert mit Hypo-/Hypernatriämie)
  • encephalitische Symptome (EHEC, Shigellen)
  • toxisches Schocksyndrom


subakut


verzögert

  • reaktive Arthritis
  • Glomerulonephritis
  • Erythema nodosum
  • hämolytische Anämie
  • Kawasaki-Syndrom

Diagnostik

sorgfältige Anamnese (inklusive Umgebungsanamnese) bezüglich
  • Vorerkrankungen
  • Auslandsreisen
  • Diarrhö-auslösende Medikation (z.B. Laxantien, PPI, Checkpoint-Inhibitoren, Immunsuppressiva)
  • Antibiotika-Exposition
  • Tierkontakt
  • Konsum potenziell kontaminierter (infektiöser) Nahrungsmittel und Getränke
  • Diarrhö-auslösende Nahrungsmittel/Getränke (z. B. Säfte aus fruktosereiche Obstsorten, Xylit, Sorbit)

Differentialdiagnosen

  • anderweitige bakterielle Grunderkrankung (z.B. Pyelonephritis, Meningitis) mit Enteritis und/oder Erbrechen als Begleitsymptom
  • COVID-19
  • PIMS-TS
  • Tropenkrankheit (bei entsprechender Anamnese; insbesondere Malaria)
  • Invagination
  • wenn Durchfälle > 2 Wo andauern, dann sehr breites differentialdiagnostisches Spektrum möglich

Labor

bei ambulanter Weiterbehandlung

  • BGA 
  • Urin Streifentests (z.A. Ketonurie) 

in der Regel ausreichend 

 
bei stationärer Therapie empfohlen
  • Blutbild
  • BGA mit Elektrolyten und Blutzucker
  • Kreatinin
  • Harnstoff
  • Urin-Status

Indikationen zur ausführlichen Diagnostik

  • schwer krankes Kind
  • blutige Durchfälle
  • relevante Grunderkrankung (s.o.)
  • Ausbruchssituation
  • Verdacht auf HUS
  • nosokomiale Diarrhoe
  • vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie
  • protrahierte Durchfälle (> 7 d)
  • Antibiotikum innerhalb der letzten 3 Monate oder andere Risikofaktoren für C. difficile

Mikrobiologie/Virologie/Parasitologie

in der Regel nicht notwendig, da zumeist selbstlimitierendes Krankheitsbild und nicht therapierelevant.
bei Ausnahmen (s. o. Indikationen zur ausführlichen Diagnostik))

  • immer Stuhlprobe / Stuhlabstrich
    • Virologie (Adeno-, Astro-, Noro-, Rotavirus): (Multiplex-)PCR
    • Mikrobiologie
  • zusätzlich Blutkultur bei
    • schwer krankem Kind
    • fieberndem Kind
    • immunsupprimierten Kindern
    • vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie
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Apparative Diagnostik

Abdomen-Sonographie oder Röntgen in der Regel nicht notwendig und wegen der Kontamination der Geräte eher zu vermeiden, Ausnahmen:
  • Abdomen-Sonographie bei V.a. Invagination oder schwer krankem Kind (DD Appendizitis etc.)
  • Röntgen-Abdomen in Linksseitenlage bei V.a. Perforation

Diagnostik-Tipps
  • bei Thrombozytopenie Ausschluss EHEC anstreben (Fragmentozyten im Ausstrich, Zeichen der intravasalen Hämolyse, erhöhte Nierenretentionsparameter, DD TTP: ADAMTS13 Spiegel)
  • toxinbildende C. difficile ausschließen bei Patienten mit Diarrhoe und folgenden Risikofaktoren: (C. difficile-Infektion)
    • Antibiotikaexposition oder Krankenhausaufenthalt in den vergangenen 4 – 8 – (10) Wochen
    • Vorerkrankung: M. Hirschsprung, CED, Immunsuppression, Gastrostoma/ Jejunostoma, Kurzdarm
  • CAVE Bei Säuglingen und Kleinkindern können Durchfall und Erbrechen Begleitsymptome anderer schwerer Infektionen sein!
  • die meisten akuten Gastroenteritiden treten im Kleinkindalter auf und werden durch Viren verursacht
  • respiratorische Symptome sprechen eher für virale Genese (inkl. SARS-CoV-2)
  • bakterielle akute Gastroenteritiden eher bei Kindern > 2 J (CAVE blutige Diarrhoe und Fieber)
  • bei mesenterialer Lymphadenitis an Yersiniose denken
  • bei V.a. parasitäre Genese erhöhen der umgehende Probenversand ins Labor (frisches Material, kurze Transportzeit) und die wiederholte Einsendung die Nachweisrate

Therapie

Ambulante Therapie

Therapieempfehlung TELE-Kasper

 

  • anbieten der gewohnten altersentsprechenden Nahrung bei Kindern ohne Dehydration
  • kein regelhafter Einsatz von Antiemetika, bei starkem Erbrechen Gabe von Ondansetron in Erwägung ziehen
 
bei Zeichen einer Dehydration

 

Orale Rehydrationslösung (siehe Fortbildung & weitere Links)
(Na+ 60 mmol/l, Glukose 74 – 111 mmol/l)
  • 40-50 ml/kg über 4 h
    • pro Erbrechen oder wässrigem Stuhl: +10 ml/kg
    • pro 1 °C Temperaturerhöhung > 37,0 °C: +10 ml/kg/24h
  • löffelweise zuführen (alternativ in der Notfallambulanz: Spritzen für die orale Applikation mit lila Stempel)
  • Limonade, koffeinhaltige Getränke oder Fruchtsäfte sind nicht geeignet! CAVE rezidivierendes Erbrechen
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Stationäre Therapie

Therapieempfehlung TELE-Kasper
die Möglichkeit (und auch Akzeptanz) einer nasogastralen Sonde sollte geprüft werden
  • wenn orale Versuche nicht gelingen und das Kind nicht vital bedroht ist
  • nicht gesicherter adäquater ambulanter Umsetzung der Rehydration durch Betreuungsperson/en
  • schnelle Rehydration über 4 h (40-50 ml/kg alternativ langsam über 24 h)

 

 

Intravenöse Rehydration erwägen bei

 

  • Schock / schwerer Azidose bzw. ausgeprägter Ketonurie
  • schwerer Dehydration (Gewichtsverlust ≥ 10 %, Oligurie/Anurie)
  • gescheiterter oraler/ nasogastraler Rehydration
  • nicht gesicherter adäquater ambulanter Umsetzung der Rehydration durch Betreuungsperson/en
  • Hyponatriämie (Na+ < 130 mmol/l) bzw. Hypernatriämie (Na+ > 150 mmol/l) → intensivmedizinische Überwachung erwägen
  • neurologischen Symptomen (Lethargie/Koma, Krampfanfälle)
  • schwerer (chronischer) Grunderkrankung (z. B. onkologische Erkrankung, Immundefizienz, Diabetes und anderen Stoffwechselstörungen)
  • Malnutrition und/oder Gedeihstörung
  • Hinweis auf Ileus oder intestinale Transportstörung (z.B. Invagination)
  • Säuglingen < 3.000 g oder < 3 LM
  • anhaltend blutiger Diarrhoe, insbesondere wenn Hb-wirksam


Initialtherapie

  • Schwere Dehydration
    • 20 ml/kg Vollelektrolyt-Lösung über 2-4 h
  • Hypovolämischer Schock
    • 20 ml/kg balancierte Vollelektrolyt-Lösung über 10 min

Verlaufstherapie
  • Flüssigkeitserhaltungsbedarf für 24 h anhand Holliday-Segar-Formel abschätzen:

 

    • für die ersten 10 kg KG: 100 ml/kg/d
    • für die zweiten 10 kg KG: +50 ml/kg/d
    • ab dem 20. kg KG: +20 ml/kg/d
    • bis maximal 2400 ml/d
  • + zuzüglich Defizit (=Gewichtsverlust)
  • + zuzüglich laufende Verluste
    • pro Erbrechen oder wässrigem Stuhl: +10 ml/kg/d
    • pro 1 °C Temperaturerhöhung > 37 °C: +10 ml/kg/d

 

 

Allgemein
  • Hypokaliämie erst mit Einsetzen der Diurese ausgleichen
  • hypertone Dehydration: Vorsicht mit hypotonen Infusionslösungen, Normalisierung der Na-Konzentration um 0,5 – 0,6 mmol/h
  • Reevaluation des Patienten innerhalb von 4 h:
    • klinisch (Bewusstseinszustand, Ödeme, Dehydratationszeichen)
    • Gewicht
    • Urinproduktion
    • Laborkontrollen entsprechend Ausgangsbefunden und Schweregrad der Erkrankung
  • kein regelhafter Einsatz von Antiemetika, bei starkem Erbrechen Gabe von Ondansetron in Erwägung ziehen
  • kein Einsatz von Loperamid (v.a. bei Säuglingen und Kleinkindern)
  • Racecadotril kann bei ausgeprägter Diarrhoe erwogen werden
  • bei gestillten Säuglingen soll bei oraler Rehydration von Anfang an Muttermilch parrallel gegeben werden
  • frühe Realimentation während/nach den ersten 4-6 h der Rehydration


Antibiotische Therapie

nur bei dringendem Verdacht auf bakterielle Genese (blutige Stühle, starke Bauchschmerzen) und 1 der folgenden Risikofaktoren

    • Immundefizienz (auch hier nur in Ausnahmefällen)
    • septisches Krankheitsbild

 

 

 

Empfohlene  empirische Therapie
Ceftriaxon i.v.+ Metronidazol i.v.

 

→ mit Reevaluation nach 48 h und Therapiedeeskalation

 

 

 

bei nachgewiesener Infektion mit einem der folgenden Erreger

 

 

 

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ABS Tipps
  • Blutkulturen, Stuhlproben vor Beginn einer antibiotischen Therapie
  • Absetzen der antibiotischen Therapie bei Ausbleiben eines bakteriellen Nachweises
  • Überprüfung und gegebenenfalls Umstellung der antibiotischen Therapie nach Eintreffen des Resistogramms

Supportive Therapie

  • frühzeitige Realimentation mit altersentsprechender Kost (fruktose- und sorbitbetonte Früchte/Fruchtsäfte werden schlecht vertragen, bei persistierender Diarrhoe ggf. laktosefreie Diät erwägen)
  • gestillte Säuglinge weiter stillen (zusätzlich zur ORL)
  • nicht gestillte Säuglinge: Fortführen der gewohnten Milchnahrung, ggf. verdünnt mit ORL
  • Probiotika können erwogen werden (heterogene Datenlage zum Nutzen, Vorsicht bei immunsupprimierten Patient*innen!)
  • bei Malnutrition: Zink über 10 (-14) d

Hygiene Maßnahmen / Prävention

Ambulant

  • kein Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen bis zum vollständigen Abklingen der Symptome
  • ärztliches Attest nicht notwendig
  • Berufsverbot bei Tätigkeit in lebensmittelverarbeitendem Gewerbe bis zum Abklingen der Symptome
  • EHEC: Gesundheitsamt entscheidet über Wiederzulassung


Stationär

  • Kontaktisolierung (bei Noroviren zusätzlich MNS)
  • viruzides Händedesinfektionsmittel bei Noro- und Adenoviren
  • Isolation im Einzelzimmer/Kohortenisolation bei gleichen Erregern, bis mind. 48 h Beschwerdefreiheit
  • bei immunsupprimierten Patient*innen kann die Ausscheidungsdauer und die Kontagiosität deutlich verlängert sein (u.a. Rota-, Noroviren)


Meldung IfSG

Fortbildung & weitere Links

FlowChart Akute Gastroenteritis

 

Einteilung Dehydration

 

ORL-Präparate

 

Literatur Akute Gastroenteritis