Akute Appendizitis

Definition & Ätiologie

  • Appendizitis ist eine Entzündung der Appendix vermiformis
  • tritt vermehrt im Kindes- und Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter auf
  • sie ist eine der häufigsten Ursachen des akuten Abdomens
  • mit unterschiedlicher Geschwindigkeit werden klassische Entzündungsstadien durchlaufen, die fokal oder generalisiert von einem katarrhalischen Bild über ulzero-phlegmonöse Veränderungen bis hin zur Gangrän mit Zerstörung der Wandstruktur und Perforation reichen können

Auslöser
  • entzündliche Veränderungen im Lumen des Wurmfortsatzes, die durch Stase von Darminhalt, bakterielle oder virale Einflüsse, aber auch Fremdkörper verursacht werden

Folgen
  • Hyperämie
  • Störungen der Mikrozirkulation und des Lymphabflusses im Bereich der Mukosa
  • bakterielle Durchwanderung der Wandschichten

Formen
  • unkompliziert: Inflammation der Appendix vermiformis ohne Hinweis auf Gangrän, Umgebungsphlegmone, freie purulente Flüssigkeit oder Abszess
  • kompliziert: jede Art gangränöser Appendizitis mit oder ohne Perforation, mit periappendikulärer Phlegmone, freier Flüssigkeit oder perityphlitischem Abszess

Erregerspektrum

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Klinik

Symptomatik

Leitsymptom der Appendizitis ist der Schmerz im rechten Unterbauch.

Die Symptomatik ist initial oft unspezifisch
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Oberbauch- oder periumbilikale (viszerale) Schmerzen
  • Appetitlosigkeit
  • Fieber bis 38,5 °C, auch enteritische Symptome

Im weiteren Verlauf können folgende spezifische Symptome auftreten (akutes Abdomen)
  • peritoneale, kontinuierliche Schmerzen in Projektion auf die Appendix (Schmerzverlagerung, somatischer Schmerz)
  • Schmerzwanderung vom Epigastrium in den rechten Unterbauch
  • Schmerzen beim Laufen, gebeugte Haltung
  • lokale Erschütterung wird als unangenehm oder schmerzhaft empfunden
  • Bei Zäkumhochstand oder Mal-/Nonrotation des Darmes sind Beschwerden durch veränderte Position der Appendix im rechten oder linken Oberbauch lokalisiert.

CAVE: Nach Perforation kann ein schmerzfreies Intervall auftreten, was die Diagnosestellung erschwert. Kinder mit versorgten Zwerchfell- oder Bauchwanddefekten sowie nach abdominellen Eingriffen sollten besonders kritisch beurteilt werden. Anamnestisch sollte immer nach bereits erfolgter Appendektomie gefragt werden.
Komplikationen: Risikofaktoren für eine intraabdominelle Abszedierung nach operierter Appendizitis
  • höheres Lebensalter
  • ein hoher BMI (Adipositas)
  • Diarrhoe bei Aufnahme
  • Fieber
  • Leukozytose am Tag 5
  • Perforation der Appendizitis

Red Flags
  • Perforation
  • perityphlitischer Abszess
  • Komplikationen nach Appendektomie wie Ileus
  • Peritonitis
  • Sepsis

Risikofaktoren und Grunderkrankungen die  ggf. ein von diesem Standard abweichendes Vorgehen erfordern

  • hier nicht relevant
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Komplikationen

Diagnostik

  • Anamnese, Temperaturmessung: axillo- rektale- Temperaturdifferenz >0,5 °C    

  • klinische Untersuchung
    • Untersuchung Abdomen mit Auskultation, Palpation, Prüfen der Appendizitiszeichen (McBurney-Punkt, Lanz-Punkt, Blumberg-Zeichen, Sherren-Dreieck, Rovsing-Zeichen, Douglas-Schmerz, Psoas-Zeichen, Baldwin-Zeichen) 
    • Druckschmerz im rechten Unterbauch
    • Abwehrspannung
    • Schmerzauslösung durch Erschütterung: z.B. den Patienten auf einem Bein hüpfen lassen
    • Inspektion Skrotum und Leiste (z.A. Hodentorsion und Leistenhernie)
    • ggf. Nutzung von Scores wie z. B.


PAS

Ja Punkte

schmerzempfindlich im rechten Unterbauch beim Husten, Klopfen oder Hüpfen

2

Appetitlosigkeit

1

Fieber

1

Übelkeit/Erbrechen

1

schmerzempfindlich im Bereich der rechten Fossa iliaca

2

Leukozytose

1

Neutrophilie

1

Schmerzwanderung in den rechten Unterbauch

1
  • < 4 Punkte: geringes Risiko
  • 4-6 Punkte: zweideutig
  • > 6 Punkte: hohes Risiko

Differentialdiagnosen

    • urologisch
      • Harntransportstörung
      • Urolithiasis
      • Hodentorsion

    • gynäkologisch

      • Ovarialzyste
      • stielgedrehtes Ovar
      • andere Adnexpathologien
      • versprengte Herde einer Endometriose
      • Ovulationsschmerz
      • Extrauteringravidität
      • Menstruationsbeschwerden

    • gastrointestinal

      • Cholezystolithiasis
      • Enteritis
      • Invagination
      • Meckel-Divertikel
      • Lymphadenitis mesenterialis
      • Obstipation
      • CED (Morbus Crohn)
      • Pseudotumoren bei Yersinien Befall
      • Enterokolitis anderer Genese
      • septische Granulomatose
      • Wurmbefall
      • Pseudoappendizitis diabetica
      • PIMS 

    • Pulmologie
      • Infekt der oberen Luftwege bei Kleinkindern
      • Unterlappenpneumonie rechts

    Labor

    Bei jedem Verdacht auf Appendizitis sollte eine Labordiagnostik erfolgen
    • Differentialblutbild (oft Leukozytose)
    • BGA inkl. Lactat
    • CRP, PCT
    • Gerinnung
    • Kreatinin
    • Urinprobe mit b-HCG bei Mädchen im gebährfähigen Alter

    Mikrobiologie/Virologie/Parasitologie

    • bei intraoperativem Nachweis eines Abszesses oder einer Perforation: natives Material in die Mikrobiologie (Untersuchung von Erregern und Resistenzen) verschicken
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    Apparative Diagnostik

    Bei jedem V.a. eine Appendizitis sollte eine Sonographie des Abdomens erfolgen. Weitere Bildgebung in Abhängigkeit des Befundes und der Klinik.
      typische sonographische Befunde sind
      • Kokardenstruktur des Appendix
      • Durchmesser >6-8 mm
      • verbreiterte, hypoechogene Appendixwand im Vergleich zu anderen Darmschlingen
      • verstärkte oder verminderte Wandperfusion
      • fehlende Komprimierbarkeit der Appendix

      mögliche Befunde für eine fortgeschrittene Entzündung sind
      • freie Flüssigkeit in der Umgebung oder im Douglas Raum
      • Paralyse im terminalen Ileum

      mögliche weiterführende Diagnostik
      • ggf. MRT des Abdomens zur Abklärung möglicher Differentialdiagnosen
      • CT des Abdomens nur in Ausnahmefällen und ausgeprägtem Befund

      Diagnostik-Tipps
      • fehlende sonographische Darstellbarkeit der Appendix schließt eine Appendizitis nicht aus (z.B. bei retrozäkaler Lage)
      • Kleinkinder können Schmerzen häufig kaum lokalisieren
      • eine Therapieanpassung auf intraoperative Abstriche sollte nicht erfolgen, wenn sollte intraabdominelle Flüssigkeit getestet werden 

      Therapie

      Ambulante Therapie

      Therapieempfehlung TELE-Kasper
      • hier nicht relevant 

      Stationäre Therapie

      Therapieempfehlung TELE-Kasper
      • chirurgisches Konsil und ggf. operative Sanierung
      • antibiotische Therapie peri-/postoperativ
        • komplizierte Appendizitis:
        • Therapiedauer
          • unkomplizierte Appendizitis / intraoperativ blande Appendizitis: nur AB-Prophylaxe perioperativ (Einmalgabe)
          • komplizierte Appendizitis ohne Nekrose/Perforation: 3 d 
          • komplizierte intraabdominelle Infektion: 5 d 
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      ABS Tipps
      • bei Befundverschlechterung zeitnahe Reevaluation und evtl. diagnostische Laparoskopie bei uneindeutigen Befunden
      • Die Therapiedauer zeigt keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit für eine Abzessbildung.

      Supportive Therapie

      • Nahrungskarenz, ggf. flüssige Kost
      • parenterale Volumenzufuhr mit Vollelektrolytlösung
      • Analgesie

      Hygiene Maßnahmen / Prävention

      • hier nicht relevant

      Fortbildung & weitere Links

      Literatur Akute Appendizitis